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Wenn Sie
Mitglied in der dPV werden oder die dPV durch Spenden unterstützen
wollen, können Sie dieses Formular ausdrucken und an die dPV schicken
bzw. faxen. Weitere Informationen und ein Beitrittsformular im
pdf-Format finden sie
hier.
Name:............................................................................
Vorname:.......................................................................
Straße:............................................................................
PLZ/Ort:.........................................................................
Geburtsdatum:................................................................
Tel:...............................................
Fax:.....................................................
E-Mail:...........................................................................
Unterschrift:...................................................................
Ich will Mitglied der Deutschen Parkinson Vereinigung e.V. werden:
*
Ich bin Patient.
* Ich bin Angehöriger.
* Ich will Fördermitglied werden.
* ab sofort: ab dem:
*
€ 46,00 jährlich als Betroffener (sofern Erstmitglied)
* € 46,00 jährlich als Angehöriger (sofern Erstmitglied)
* € 25,00 jährlich als Angehöriger eines betroffenen Mitglieds
* € 40,00 mindestens jährlich als Fördermitglied
* €......... als jährliche zusätzliche, freie Spende
*
Ich möchte kein Mitglied werden, will aber mit einer jährlichen Spende
weiterhelfen. Einen Verrechnungsscheck über Euro_________ habe ich
beigefügt.
* Bitte schicken Sie mir eine Spendenquittung.
Ich
bin damit einverstanden, dass der Mitgliedsbeitrag per
Lastschriftverfahren jeweils in Halbjahresraten zum 01.01. und 01.07.
eingezogen wird. Die Einzugsermächtigung kann jederzeit widerrufen
werden.
Geldinstitut:.................................................................
......
BLZ:
................................................................ .......
Kontonummer:....................................................................
Unterschrift:
:......................................................................
Bitte faxen Sie dieses Formular an die Nummer:
02131 – 45445
oder schicken Sie es mit der Post an:
Deutsche Parkinson Vereinigung, Moselstr. 31, 41464 Neuss |